“La complejidad se sitúa en un punto de partida para una acción más rica, menos mutilante. Yo creo profundamente que cuanto menos mutilante sea un pensamiento, menos mutilará a los humanos. Hay que recordar las ruinas que las visiones simplificantes han producido, no solamente en el mundo intelectual, sino también en la vida.” Edgar Morin Niños desatentos… Niños muy inquietos… De ellos trata este libro. En los últimos años se viene diagnosticando a muchos niños como “Trastorno de déficit de atención e hiperactividad”, lo que lleva a medicarlos desde edades muy tempranas. Este diagnóstico se realiza generalmente sobre la base de cuestionarios administrados a padres y/o maestros y el tratamiento que se suele indicar es medicación y modificación conductual. Si bien está planteado como un diagnóstico “novedoso”, se denomina así el mismo cuadro que se conocía como “disfunción cerebral mínima” en algunos lugares, como “hiperkinesia” en otros, es decir, tiene una larga historia. A la vez, los medios de comunicación hablan del tema casi como si se tratara de una suerte de “epidemia”, divulgando sus características y los modos de detección y de tratamiento. Este libro trata de los trastornos de atención e hiperactividad desde una mirada interdisciplinaria. Desarrolla reflexiones críticas sobre el diagnóstico y el tratamiento, con un enfoque psicoanalítico de estos temas, tomando aportes de la neurología y considerando la incidencia de lo familiar, lo escolar y lo social. Sabemos que los problemas de aprendizaje suelen ser motivo de consulta muy frecuentes y complican la vida del niño en tanto lo muestran como fracasado allí donde se expone a la mirada social. El “no atiende en clase” aparece como una queja reiterada de los adultos, que engloban con esa frase gran parte de las dificultades escolares. Pensamos que los niños que no pueden sostener la atención con relación a los contenidos escolares, que no permanecen sentados en clase o que están abstraídos, como “en otro planeta”, merecen que nos ocupemos de ellos, que precisemos lo que les ocurre, que profundicemos en sus dificultades para poder ayudarlos. Este libro está dirigido a todas aquellas personas preocupadas y ocupadas en la salud psíquica de los niños: psicólogos, psiquiatras, psicopedagogos, educadores, neurólogos, pediatras, entre otros. Compete a todos aquellos que trabajan en el campo de la salud y de la educación, en tanto hay aquí un entrecruzamiento de ambos territorios. Se reflejan en él las ideas, reflexiones e interrogantes que promovió en un grupo de profesionales de la salud un tema que reviste un enorme interés científico y clínico y de amplia repercusión social: los problemas de desatención e hiperactividad en los niños. El ser humano es en relación con otros. Imposible de ser pensado en forma aislada, todo sujeto se va haciendo a sí mismo en un entorno y en un tiempo, armando una historia. La familia, fundamentalmente, pero también la escuela, son instituciones que inciden en esa constitución. Instituciones marcadas a su vez por la sociedad a la que pertenecen. ¿Los niños desatentos e hiperactivos dan cuenta de algo de lo que ocurre en nuestros días? Padres desbordados, padres deprimidos, docentes que quedan superados por las exigencias, un medio en el que la palabra ha ido perdiendo valor y normas que suelen ser confusas… ¿podrían ser “etiquetados”? Así, niños que están habituados a recibir estímulos fuertes, cambiantes, a predominio visual, tendrían que adaptarse a una transmisión de conocimientos en la que prevalece la palabra. Asistimos en nuestra época a una multiplicidad de “diagnósticos” y de terapéuticas que retrotraen a una era biologicista las posibilidades de la cura, poniendo sellos a las dificultades infantiles. Se catalogan “cuadros” a partir de la descripción de ciertos observables. Con los niños, el “síndrome” más extendido es el “Déficit de atención e hiperactividad” (ADD / ADHD). Sin embargo, los niños desatentos e hiperactivos no pueden ser unificados en un diagnóstico único. En las escuelas hay niños desatentos que se quedan quietos y desconectados, otros que se mueven permanentemente, algunos que juegan en clase, otros que reaccionan inmediatamente a cada estímulo sin darse tiempo a pensar... Hay una gran variedad de niños desatentos. Y quizás cada uno de ellos tenga sus motivos particulares para no “atender” en clase. O atiendan de modos diferentes y a otras cuestiones diferentes a lo esperable. Hay consenso en la comunidad científica que lo que se denomina ADD / ADHD refleja situaciones complejas, ligadas a diferentes patologías. Sin embargo, esto suele no ser tomado en cuenta. Se suelen poner rótulos, reduciendo la complejidad de la vida psíquica infantil a un paradigma simplificador y biologizante. En lugar de un psiquismo en estructuración, en crecimiento continuo, en el que el conflicto es fundante y en el que todo efecto es complejo, se supone un “déficit” neurológico. Hay entonces una controversia entre los autores que defienden la existencia del ADD / ADHD como entidad separada, con causa orgánica, y aquellos que afirmamos que no es una categoría diagnóstica, sino que se agrupan con ese nombre múltiples expresiones del sufrimiento infantil que merecen ser consideradas en su singularidad y tratadas teniendo en cuenta su multideterminación. Es decir, la diferencia se da entre pensar que: a) una manifestación implica un cuadro psicopatológico y una causa orgánica y que de ahí se deriva un tratamiento; o que: b) una manifestación puede ser efecto de múltiples y complejas causas y que hay que descubrir cuáles son y, por consiguiente, cuál es el tratamiento más adecuado. También hay oposición entre la idea de que el diagnóstico puede ser realizado por padres y/o maestros, a partir de cuestionarios (como si fueran observadores no implicados), y el sostener que todo observador está comprometido en lo que observa, forma parte de la observación y que los padres y los maestros están absolutamente implicados en la problemática del niño, por lo que no pueden ser nunca “objetivos”. Esto último lleva a pensar que es imposible realizar un diagnóstico de un modo rápido y sin tener en cuenta la producción del niño en las entrevistas. Desde nuestra perspectiva, nos encontramos con un niño que sufre, que presenta dificultades, que esas dificultades obstaculizan el aprendizaje y que debemos investigar lo que le ocurre para poder ayudarlo. Este libro toma posición, cuestionando los rótulos y profundizando en las determinaciones de la desatención y la hiperactividad, para rescatar la subjetividad de cada niño. Desde sus comienzos, el psicoanálisis se interesa en la construcción de la atención y del dominio motriz. Sin embargo, hay muy pocos textos psicoanalíticos que den cuenta de las patologías en este terreno. He convocado para que me acompañen en esta aventura a destacados profesionales que aportan sus propias visiones del tema y su experiencia en la clínica infantil. En el primer capítulo, introduzco el tema, hago una crítica a la categoría de síndrome, planteo las características de una psicopatología infantil psicoanalítica, desarrollo los fundamentos del aprendizaje escolar y planteo algunas hipótesis acerca de por qué se diagnostica preferentemente así a los varones. En el segundo, investigo el tema de la atención, desde el psicoanálisis, planteando que hay diferentes desatenciones y diversos modos de atender (niños que atienden a sensaciones, a afectos, a la mirada de los otros, etc.). También planteo que en estos niños solemos encontrar un déficit en la constitución del proceso secundario, así como en el armado narcisista. En el tercero, desarrollo el tema de la hiperactividad como un efecto de conflictivas intrapsíquicas e intersubjetivas, ligándolo a la constitución del dominio motriz en la historia de todo sujeto. En el cuarto, preciso el tipo de intervenciones psicoanalíticas que pueden ser realizadas con estos pacientes, dando ejemplos clínicos. Planteo la importancia del trabajo con los padres y las intervenciones estructurantes con los niños. También hago referencia al lugar del docente en esta problemática y sus posibilidades de intervención. En el capítulo quinto, Gisella Untoiglich habla sobre ese lugar de entrecruzamiento que se da entre el consultorio y la escuela, entre el psicoanalista y el maestro. Y desarrolla el tema de las posibilidades de integración de estos niños en la escuela común, sin borrar las diferencias subjetivas. En el sexto, Osvaldo Frizzera y Carmen Heuser precisan el lugar de la escuela, claramente diferente al del abordaje médico y rescatan el lugar de las preguntas, de las dudas, por sobre las certezas que encasillan y no dejan lugar al crecimiento. En el séptimo, María Cristina Rojas habla sobre la conflictiva familiar y social y los abordajes familiares, y sobre el efecto de descentramiento del propio deseo que una sociedad consumista promueve en los niños, lo que llevaría a una dificultad para sostener el aprendizaje. Y en el octavo, Jaime Tallis desarrolla, desde la neuropediatría, su enfoque sobre estos trastornos: la historia de esta patología, su evolución, las indicaciones y los efectos de la medicación y el tema del abordaje. Es decir, se trata de ofrecer una mirada amplia, abarcativa e interdisciplinaria, de una problemática compleja. Si bien los acuerdos son fundamentales y tratamos de no superponernos ni repetirnos, es posible que haya reiteraciones, diferencias y hasta contradicciones, ineludibles en toda producción, en tanto producto vivo, en devenir y transformación permanente. Como afirma Primo Levi: “Es mejor renunciar a la verdad revelada... conformarse con otras verdades más modestas y menos entusiasmantes, las que se conquistan con mucho trabajo, poco a poco y sin atajos por el estudio, la discusión y el razonamiento” (Primo Levi, 1976).2 Este libro es una invitación a seguir trabajando, discutiendo e investigando los trastornos psíquicos infantiles. Intentamos, fundamentalmente, contribuir al trabajo de todos los que intentan paliar el sufrimiento de los niños de nuestra época y construir un mundo mejor para ellos. Un mundo en el que puedan ser incluidos como sujetos, en el que no se los etiquete ni se los margine, sino que se los considere con derecho a ser escuchados y se les posibilite el máximo desarrollo de sus posibilidades. Beatriz Janin